(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) | Выдана в соответствии с пунктом 3 статьи 10 Федерального закона от 12.01.1996 N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле" | ||||||||||||||||||||||||||
СПРАВКА О СМЕРТИ N ____________________________ | |||||||||||||||||||||||||||
(фамилия) | |||||||||||||||||||||||||||
(имя) | |||||||||||||||||||||||||||
(отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||
" | " | г. | |||||||||||||||||||||||||
(дата рождения) | (место рождения) | ||||||||||||||||||||||||||
(гражданство) | (национальность) | ||||||||||||||||||||||||||
Момент смерти/дата смерти " ______ " ______________ _____ г. в ______ ч. ______ мин. | |||||||||||||||||||||||||||
Место смерти | |||||||||||||||||||||||||||
Причина смерти | |||||||||||||||||||||||||||
Запись акта N | от " | " | г., | ||||||||||||||||||||||||
которую составил | |||||||||||||||||||||||||||
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация смерти) | |||||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||
Руководитель органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния | |||||||||||||||||||||||||||
(уполномоченный работник) | |||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||||||||||
МП |