Об утверждении форм справок и иных документов, подтверждающих наличие или отсутствие фактов государственной регистрации актов гражданского состояния, и Правил заполнения форм справок и иных документов, подтверждающих наличие или отсутствие фактов государственной регистрации актов гражданского состояния (утратил силу с 18.06.2018 на основании приказа Минюста России от 30.05.2018 N 92)

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

СПРАВКА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N ____________________________

В органе записи актов гражданского состояния имеется запись акта о перемене имени

N

от "

"

г.,

которую составил

,

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация перемены имени)

Лицо, в отношении которого выдается справка*:

(фамилия)

(имя)

,

(отчество (при наличии)

"

"

г.,

(дата рождения)

(место рождения)

,

,

(гражданство)

(национальность)

После перемены имени присвоены:

фамилия

собственно имя

отчество (при наличии)

Иные сведения**:

Дата выдачи "

"

20

г.

Руководитель органа, осуществляющего

государственную регистрацию

актов гражданского состояния

(уполномоченный работник)

(подпись)

(расшифровка подписи)

МП