(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) | |||||||||||||||||||||||||||
СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N ____________________________ | |||||||||||||||||||||||||||
В органе записи актов гражданского состояния имеется запись акта о рождении | |||||||||||||||||||||||||||
N | от " | " | г., | ||||||||||||||||||||||||
которую составил | |||||||||||||||||||||||||||
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация рождения) | |||||||||||||||||||||||||||
Ребенок | |||||||||||||||||||||||||||
(фамилия) | |||||||||||||||||||||||||||
(имя) | |||||||||||||||||||||||||||
(отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||
" | " | г. | |||||||||||||||||||||||||
(дата рождения) | (место рождения) | ||||||||||||||||||||||||||
Родители: | |||||||||||||||||||||||||||
отец | |||||||||||||||||||||||||||
(фамилия) | |||||||||||||||||||||||||||
(имя) | |||||||||||||||||||||||||||
(отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||
(гражданство) | |||||||||||||||||||||||||||
" | " | г. | |||||||||||||||||||||||||
(дата рождения) | (национальность) | ||||||||||||||||||||||||||
мать | |||||||||||||||||||||||||||
(фамилия) | |||||||||||||||||||||||||||
(имя) | |||||||||||||||||||||||||||
(отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||
(гражданство) | |||||||||||||||||||||||||||
" | " | г. | |||||||||||||||||||||||||
(дата рождения) | (национальность) | ||||||||||||||||||||||||||
Иные сведения*: | |||||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||
Руководитель органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния | |||||||||||||||||||||||||||
(уполномоченный работник) | |||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||||||||||
МП |
_______________
* Указываются запрашиваемые сведения, содержащиеся в записи акта о рождении.