(Форма)
Согласие гражданина | |||||||||||||||||||||||||||
Я, | |||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество заявителя (уполномоченного лица) полностью) | |||||||||||||||||||||||||||
" | " | года рождения. | |||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||||||||||||||||||
серия | номер | дата выдачи | " | " | года, | ||||||||||||||||||||||
кем выдан | . | ||||||||||||||||||||||||||
Адрес регистрации: | . | ||||||||||||||||||||||||||
Полномочия подтверждены | |||||||||||||||||||||||||||
(наименование и реквизиты доверенности или иного документа, | |||||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||||
подтверждающего полномочия уполномоченного лица) | |||||||||||||||||||||||||||
В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ | |||||||||||||||||||||||||||
"О персональных данных" даю согласие | |||||||||||||||||||||||||||
(наименование организации, адрес (далее - оператор) | |||||||||||||||||||||||||||
на обработку моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты рождения, паспортных данных, места жительства, сведений, содержащихся в представленных документах, | |||||||||||||||||||||||||||
фотографии), персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка | |||||||||||||||||||||||||||
(указываются полностью фамилия, имя, отчество, дата рождения) | |||||||||||||||||||||||||||
с целью получения социального обслуживания, мер социальной поддержки в сфере социальной защиты населения, а именно: сбор, использование, систематизацию, передачу, накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление, изменение), распространение, в том числе передачу третьим лицам - федеральным органам исполнительной власти и их территориальным органам, органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и подведомственным им государственным учреждениям, органам местного самоуправления и подведомственным им муниципальным учреждениям и другим организациям, учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении государственных и муниципальных услуг, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации. | |||||||||||||||||||||||||||
Оператор гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. Я информирован (информирована), что оператор будет обрабатывать мои персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки. Настоящее согласие действует до даты его отзыва личным заявлением, изложенным в произвольной форме, поданным оператору. | |||||||||||||||||||||||||||
Подпись заявителя | |||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | (дата) | |||||||||||||||||||||||||
Принял | |||||||||||||||||||||||||||
(подпись специалиста) | (фамилия, инициалы) | (дата приема) | |||||||||||||||||||||||||