УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правительства
Ленинградской области
от 28 августа 2017 года N 342
(Форма)
Главе администрации муниципального образования | |||||
от | |||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||
паспорт | |||||
, | |||||
проживающего (проживающей) по адресу: | |||||
, | |||||
телефон | |||||
Заявление о принятии на учет нуждающихся в предоставлении жилых помещений по договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования
(с изменениями на 20 августа 2024 года)
Сведения о представителе заявителя при подаче документов представителем заявителя:
Паспорт гражданина Российской Федерации | серия и номер | |
дата выдачи | ||
код подразделения |
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя: |
(номер, серия, наименование органа/организации, |
выдавшего/выдавшей документ, дата выдачи) |
Сведения о заявителе:
Паспорт гражданина Российской Федерации* | серия и номер | |
дата выдачи | ||
код подразделения | ||
ИНН | номер | |
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования или документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета | номер |
_______________
* В случае если заявителем/представителем заявителя представляется иной документ, удостоверяющий личность, то графа не заполняется, к заявлению приобщается копия (скан) указанного документа.
Прошу принять меня и членов моей семьи на учет нуждающихся в предоставлении жилого помещения по договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования.
Члены семьи:
N п/п | Фамилия, имя, отчество членов семьи, дата рождения | Родственные отношения | Отношение к работе, учебе** | Паспортные данные гражданина Российской Федерации (серия и номер, кем, когда выдан)/ свидетельства о рождении (номер и дата актовой записи, наименование органа, составившего запись) |
Супруг (супруга) | ||||
Дети | ||||
Иные члены семьи, совместно проживающие (указать какие) | ||||
Сведения об изменении фамилии, имени, отчества (указываются фамилия, имя, отчество) до изменения и основание изменений | ||||
Реквизиты актовой записи о регистрации брака - для супруга/супруги | ||||
Реквизиты актовой записи о расторжении брака для супруга/супруги** | ||||
_______________
** Заполняется в целях определения размера дохода.
Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями за последние пять лет я и члены моей семьи не производили/производили (нужное подчеркнуть): если производили, то какие именно: |