Об утверждении форм заявлений, представляемых в связи с оформлением патента, его переоформлением, выдачей его дубликата или внесением изменений в сведения, содержащиеся в патенте (с изменениями на 13 сентября 2022 года)

ЦВЕТНОЕ ФОТО

ФОРМА
заявления о внесении изменений в сведения, содержащиеся в патенте

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в сведения, содержащиеся в патенте

(30 X 40 мм)

(наименование территориального органа МВД России)

Прошу внести изменения в сведения, содержащиеся в патенте, в связи с:

(нужное отметить

x

или

v

):

изменением фамилии, имени или отчества (при наличии)

изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность

изменением профессии (специальности, должности, вида трудовой деятельности)

Сведения об иностранном гражданине (лице без гражданства):

Фамилия:

Имя:

Отчество:

(при наличии)

Гражданство (подданство):

(или государство постоянного (преимущественного) проживания)

Место рождения:

(государство, населенный пункт)

Дата рождения:

Пол:

М

Ж

(число)

(месяц)

(год)

Адрес постоянного проживания:

Документ, удостоверяющий личность:

(вид)

Серия

N

дата

выдачи

(чис-

(ме-

(год)

ло)

сяц)

кем выдан:

Контактный телефон:

Сведения о ранее выданном патенте:

Патент выдан:

(наименование территориального органа МВД России, выдавшего патент)

Срок действия:

с

по

(чис-

(ме-

(год)

(чис-

(ме-

(год)

ло)

сяц)

ло)

сяц)

Патент: серия

N

Бланк патента: серия

N

Профессия (специальность, должность, вид деятельности):

Изменившиеся сведения, которые должны быть внесены в патент:

Фамилия:

Имя:

Отчество:

(при наличии)

Документ, удостоверяющий личность:

(вид)

Серия

N

дата

выдачи

(чис-

(ме-

(год)

ло)

сяц)

кем выдан:

Профессия (специальность, должность, вид деятельности):

Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может повлечь за собой отказ во внесении изменений в сведения, содержащиеся в патенте.

Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых для внесения изменений в сведения, содержащиеся в патенте, согласен.

(подпись заявителя)

(дата)

Дата приема документов:

регистр. N:

(чис-

(ме-

(год)

ло)

сяц)

Документы принял:

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,

(подпись)

принявшего документы)

Решение о внесении изменений в сведения, содержащиеся в патенте, принял:

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, принявшего решение о внесении изменений в сведения, содержащиеся в патенте)

(подпись)

(дата)

Сведения о выданном патенте с измененными сведениями:

Патент:                серия

N

Бланк патента:  серия

N

Дата выдачи:

(число)

(месяц)

(год)