Об утверждении форм заявлений, представляемых в связи с оформлением патента, его переоформлением, выдачей его дубликата или внесением изменений в сведения, содержащиеся в патенте (с изменениями на 13 сентября 2022 года)

ЦВЕТНОЕ ФОТО

ФОРМА
заявления о выдаче дубликата патента

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата патента

(30 X 40 мм)

(наименование территориального органа МВД России)

Прошу выдать дубликат патента для осуществления трудовой деятельности в связи с его:

(нужное отметить

x

или

v

):

утратой

порчей

Фамилия:

Имя:

Отчество:

(при наличии)

Сведения об изменении Ф.И.О.:

(с указанием причины и даты изменения)

Гражданство (подданство):

(или государство постоянного (преимущественного) проживания)

Место рождения:

(государство, населенный пункт)

Дата рождения:

Пол:

М

Ж

(число)

(месяц)

(год)

Адрес постоянного проживания:

Документ, удостоверяющий личность:

(вид)

Серия

N

дата

выдачи

(чис-

(ме-

(год)

ло)

сяц)

кем выдан:

Серия и номер

дата

миграционной карты:

выдачи

(чис-

(ме-

(год)

ло)

сяц)

Адрес постановки на учет по месту пребывания:

Срок постановки на учет

с

по

по месту пребывания:

(чис-

(ме-

(год)

(чис-

(ме-

(год)

ло)

сяц)

ло)

сяц)

ИНН (при наличии):

Сведения о ранее выданном патенте:

Патент выдан:

(наименование территориального органа МВД России, выдавшего патент)

Срок действия:

с

по

(чис-

(ме-

(год)

(чис-

(ме-

(год)

ло)

сяц)

ло)

сяц)

Патент: серия

N

Бланк патента: серия

N

Контактный телефон:

Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может повлечь за собой отказ в выдаче дубликата патента.

Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых для выдачи дубликата патента, согласен.

(подпись заявителя)

(дата)

Дата приема документов:

регистр. N:

(чис-

(ме-

(год)

ло)

сяц)

Документы принял:

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,

(подпись)

принявшего документы)

Решение о переоформлении патента принял:

(должность, фамилия, имя, отчество  должностного лица, принявшего решение о переоформлении патента)

(подпись)

(дата)