ЦВЕТНОЕ ФОТО | ФОРМА | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(30 X 40 мм) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование территориального органа МВД России) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу переоформить патент для осуществления трудовой деятельности | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Имя: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Отчество: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения об изменении Ф.И.О.: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(с указанием причины и даты изменения) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Гражданство (подданство): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(или государство постоянного (преимущественного) проживания) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Место рождения: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(государство, населенный пункт) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения: | Пол: | М | Ж | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(число) | (месяц) | (год) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес постоянного проживания: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(вид) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Серия | N | дата | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
выдачи | (чис- | (ме- | (год) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ло) | сяц) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
кем выдан: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Серия и номер | дата | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
миграционной карты: | выдачи | (чис- | (ме- | (год) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ло) | сяц) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес постановки на учет по месту пребывания: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Срок постановки на учет | с | по | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
по месту пребывания: | (чис- | (ме- | (год) | (чис- | (ме- | (год) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ло) | сяц) | ло) | сяц) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН (при наличии): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Документ, подтверждающий владение русским языком, знание истории России и основ законодательства | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Российской Федерации: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(вид) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Серия | N | дата | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
выдачи | (чис- | (ме- | (год) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ло) | сяц) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о ранее выданном патенте: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Патент выдан: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование территориального органа МВД России, выдавшего патент) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Срок действия: | с | по | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(чис- | (ме- | (год) | (чис- | (ме- | (год) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ло) | сяц) | ло) | сяц) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Патент: серия | N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Бланк патента: серия | N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Трудовая деятельность планируется у: | (нужное отметить | x | или | v | ): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
юридического лица или индивидуального предпринимателя (абзац первый пункта 1 статьи 13_3 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Российской Федерации") | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
физического лица - гражданина Российской Федерации (абзац второй пункта 1 статьи 13_3 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Российской Федерации") | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности), по которой планируется осуществление трудовой деятельности: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Предполагаемый срок осуществления трудовой деятельности в Российской Федерации: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
до | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(чис- | (ме- | (год) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ло) | сяц) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Контактный телефон: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление подается: | (нужное отметить | x | или | v | ): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
лично | через уполномоченную субъектом Российской Федерации организацию | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может повлечь за собой отказ в переоформлении патента. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых для переоформления патента, согласен. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись заявителя) | (дата) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата приема документов: | регистр. N: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(чис- | (ме- | (год) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ло) | сяц) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Документы принял: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, | (подпись) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
принявшего документы) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Решение о переоформлении патента принял: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, принявшего решение о переоформлении патента) | (подпись) | (дата) |