ФОРМА
свидетельства о регистрации ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем
Лицевая сторона
Угловой штамп |
территориального органа МВД России на региональном уровне |
СВИДЕТЕЛЬСТВО
о регистрации ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем
N ______
Фамилия | ||||
Имя | ||||
Отчество (при наличии) | ||||
Число, месяц, год рождения | ||||
Документ, удостоверяющий личность владельца свидетельства, | ||||
Свидетельство выдано на основании решения | ||||
(наименование территориального органа МВД России на региональном уровне) | ||||
от "___" ___________ 20__ г. о регистрации ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем.
Сведения о прибывших с подавшим ходатайство лицом членах его семьи, не достигших возраста 18 лет (вносятся в свидетельство одного из родителей):
N | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения | Степень родства |
Лицо(а), указанное(ые) в настоящем свидетельстве, пользуется(ются) правами и несет(ут) обязанности, предусмотренные Законом Российской Федерации от 19 февраля 1993 г. N 4530-I "О вынужденных переселенцах".
Свидетельство действительно со дня принятия территориальным органом МВД России на региональном уровне решения о регистрации ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем.
Подпись владельца свидетельства |
| |
м.п. |