Недействующий

Об утверждении форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния и Правил заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния (утратил силу с 18.06.2018 на основании приказа Минюста России от 30.05.2018 N 91)


Заявление поступило:
		(наименование органа ЗАГС)
	личный прием

	через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)

	через многофункциональный центр
предоставления государственных и		(фамилия, имя, отчество (при наличии)
муниципальных услуг		заявителя)

	почтовая связь			,

Заявление принято "__" ________ 20__ г.,
		(адрес места жительства)
рег. N


(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись				,
должностного лица)

		(наименование документа, удостоверяющего личность)

		серия	N	,


		(наименование органа, выдавшего документ)

				,


		(дата выдачи)


		(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (отметить знаком V):

повторное свидетельство о рождении

справку о рождении

Сообщаю следующие сведения о ребенке:

фамилия

имя

отчество

дата рождения

г.

место рождения

родители:

отец

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

мать

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

место государственной регистрации

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация рождения)

дата государственной регистрации

г.

номер записи акта

Документ прошу выдать в связи с

г.

(подпись)

________________

Заполняется при наличии сведений.