Заявление принято "__" ________ 20__ г., | |||||||
(наименование органа ЗАГС) | |||||||
рег. N | |||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись | |||||||
должностного лица) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||
заявителя) | |||||||
(адрес места жительства) | |||||||
(наименование документа, удостоверяющего личность) | |||||||
, | |||||||
серия | N | , | |||||
(наименование органа, выдавшего документ) | |||||||
, | |||||||
(дата выдачи) | |||||||
(контактный телефон) | |||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать справку об отсутствии факта государственной регистрации заключения брака. | ||||||||||||||
Сообщаю следующие сведения о лице, в отношении которого запрашивается документ: | ||||||||||||||
фамилия | ||||||||||||||
имя | ||||||||||||||
отчество | ||||||||||||||
дата рождения | " | " | г. | |||||||||||
место рождения | ||||||||||||||
Документ необходим | ||||||||||||||
(цель получения) | ||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||
(подпись) | ||||||||||||||