Заявление принято "__" ________ 20__ г., | |||||||
(наименование органа ЗАГС) | |||||||
рег. N | |||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись | |||||||
должностного лица) | |||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||
заявителя) | |||||||
(контактный телефон) | |||||||
(наименование документа, удостоверяющего личность) | |||||||
серия | N | , | |||||
(наименование органа, выдавшего документ) | |||||||
, | |||||||
(дата выдачи) | |||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ В ЗАПИСЬ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Прошу внести исправление (изменение) в запись акта гражданского состояния. | |||||||||||||
Сообщаю реквизиты записи акта и сведения, подлежащие исправлению (изменению): | |||||||||||||
запись акта о (об) | N | ||||||||||||
от | " | " | г., | ||||||||||
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | |||||||||||||
, | |||||||||||||
, | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта) | |||||||||||||
(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению) | |||||||||||||
исправить (изменить) на | |||||||||||||
(указать сведения после исправления (изменения) | |||||||||||||
; | |||||||||||||
запись акта о (об) | N | ||||||||||||
от | " | " | г., | ||||||||||
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | |||||||||||||
, | |||||||||||||
, | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта) | |||||||||||||
(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению) | |||||||||||||
исправить (изменить) на | |||||||||||||
(указать сведения после исправления (изменения) | |||||||||||||
; | |||||||||||||
запись акта о (об) | N | ||||||||||||
от | " | " | г., | ||||||||||
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | |||||||||||||
, | |||||||||||||
, | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта) | |||||||||||||
(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению) | |||||||||||||
исправить (изменить) на | |||||||||||||
(указать сведения после исправления (изменения) | |||||||||||||
; | |||||||||||||
запись акта о (об) | N | ||||||||||||
от | " | " | г., | ||||||||||
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | |||||||||||||
, | |||||||||||||
, | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта) | |||||||||||||
(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению) | |||||||||||||
исправить (изменить) на | |||||||||||||
(указать сведения после исправления (изменения) | |||||||||||||
; | |||||||||||||
Причина исправления/изменения: | |||||||||||||
Сведения о заявителе:
Фамилия | |
Имя | |
Отчество | |
Дата рождения | "__" _____________ ____ г. |
Место рождения | |
Место жительства |
Отношение к военной службе (отметить знаком V): | военнообязанный | |||||||||
невоеннообязанный | ||||||||||
Документы, прилагаемые к заявлению, подлежащие обмену в связи с внесением исправления/изменения в записи актов гражданского состояния: | ||||||||||
Документ, подтверждающий наличие основания для внесения исправления/изменения в | ||||||||||
записи актов гражданского состояния: | ||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||
(подпись) | ||||||||||