Об утверждении форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния и Правил заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния (утратил силу с 18.06.2018 на основании приказа Минюста России от 30.05.2018 N 91)

Заявление поступило:

(наименование органа ЗАГС)

личный прием

через Единый портал государственных

и муниципальных услуг (функций)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление принято "__" ________ 20__ г.,

усыновителя)

рег. N

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) усыновительницы)

Запись акта об усыновлении (удочерении)

N

(контактный телефон)

от

"

"

20

г.

     Просим (прошу) произвести государственную регистрацию усыновления ребенка.

     Сведения о ребенке до усыновления:

фамилия

имя

отчество

дата рождения

"

"

20

г.

место рождения:

запись акта о рождении N

 от

"

"

20

г.,

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация рождения)

Сведения о ребенке после усыновления:

фамилия

имя

отчество

дата рождения

"

"

г.

место рождения:

Он

Она

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

"___" ____________ ___ г.

"___" ____________ ___ г.

Место рождения

Гражданство

Национальность

Место жительства

Документ,

удостоверяющий

(наименование)

(наименование)

личность

серия

N

,

серия

N

,

(наименование органа, выдавшего документ)

(наименование органа, выдавшего документ)

,

,

(дата выдачи)

(дата выдачи)

Реквизиты записи акта о заключении брака:

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

,

запись акта N

 от

"

"

г.

Реквизиты решения суда об усыновлении ребенка:

решение суда от

"

"

г.,

(наименование суда)

Внесение усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка (отметить знаком V):

внести сведения об усыновителе в качестве отца ребенка

внести сведения об усыновительнице в качестве матери ребенка

С заявлением об усыновлении ребенка уполномочиваем(ю) обратиться:

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

,

(адрес места жительства уполномоченного лица)

серия

N

,

(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)

выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

,

.

(дата выдачи)

(подпись усыновителя)

(подпись усыновительницы)

"

"

20

г.