Об утверждении форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния и Правил заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния (утратил силу с 18.06.2018 на основании приказа Минюста России от 30.05.2018 N 91)

Заявление поступило:

(наименование органа ЗАГС)

личный прием

через Единый портал государственных

и муниципальных услуг (функций)

через многофункциональный центр

предоставления государственных и

(фамилия, имя, отчество  (при наличии)

муниципальных услуг

заявителя)

почтовая связь

Заявление принято "__" ________ 20__ г.,

(адрес места жительства)

рег. N

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись

должностного лица)

(наименование документа, удостоверяющего личность)

серия

N

,

(наименование органа, выдавшего документ)

,

(дата выдачи)

(контактный телефон)

Прошу выдать (отметить знаком V):

повторное свидетельство о смерти

справку о смерти

Сообщаю следующие сведения об умершем:

фамилия

имя

отчество

дата смерти

"

"

20

г.

место смерти

место государственной регистрации

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация смерти)

дата государственной регистрации

"

"

г.

номер записи акта

Документ прошу выдать в связи с

"

"

20

г.

(подпись)