Об утверждении форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния и Правил заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния (утратил силу с 18.06.2018 на основании приказа Минюста России от 30.05.2018 N 91)
Форма N 13
Заявление поступило: | |||||||||||
(наименование органа ЗАГС) | |||||||||||
личный прием | |||||||||||
через Единый портал государственных | |||||||||||
и муниципальных услуг (функций) | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||
Заявление принято "__" ________ 20__ г., | заявителя) | ||||||||||
рег. N | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица) | (контактный телефон) | ||||||||||
Запись акта о расторжении брака | |||||||||||
N | |||||||||||
от | " | " | 20 | г. | |||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ О БЫВШЕМ СУПРУГЕ В РАНЕЕ СОСТАВЛЕННУЮ ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(заполняется бывшим супругом, в отношении которого и в отсутствие которого была произведена государственная регистрация расторжения брака)
Прошу дополнить запись акта о расторжении брака сведениями обо мне и выдать первичное свидетельство о расторжении брака. | ||||
Государственная регистрация расторжения брака произведена в мое отсутствие. | ||||
Сообщаю следующие сведения: | ||||
о государственной регистрации расторжения брака: | ||||
фамилия | ||||
имя | ||||
отчество | ||||
Запись акта о расторжении брака N | от "__" _____________ 20__ г., | |||
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | ||||
основание государственной регистрации расторжения брака (отметить знаком V): | ||||
заявление о расторжении брака по взаимному согласию супругов (статья 33 Федерального закона | ||||
заявление одного из супругов (статья 34 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах | ||||
решение суда о расторжении брака (статья 35 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ | ||||
о себе:
Фамилия | ||||||||||||||||||||
Имя | ||||||||||||||||||||
Отчество | ||||||||||||||||||||
Дата рождения | ||||||||||||||||||||
Место рождения | ||||||||||||||||||||
Гражданство | ||||||||||||||||||||
Национальность | ||||||||||||||||||||
Образование | ||||||||||||||||||||
(отметить знаком V) | Профессиональное: | высшее | неполное высшее | |||||||||||||||||
среднее | начальное | |||||||||||||||||||
Общее: | среднее (полное) | основное | ||||||||||||||||||
начальное | ||||||||||||||||||||
Начальное | ||||||||||||||||||||
Не имею | ||||||||||||||||||||
В каком браке состоял(а) | ||||||||||||||||||||
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия | ||||||||||||||||||||
Место жительства | ||||||||||||||||||||
Документ, | ||||||||||||||||||||
удостоверяющий | (наименование) | |||||||||||||||||||
личность | ||||||||||||||||||||
серия | N | , | ||||||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | ||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||
(дата выдачи) | ||||||||||||||||||||
Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию | |||||||||||||||
С заявлением уполномочиваю обратиться | |||||||||||||||
, | |||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица) | |||||||||||||||
, | |||||||||||||||
(адрес места жительства уполномоченного лица) | |||||||||||||||
серия | N | , | |||||||||||||
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица) | |||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | |||||||||||||||
, | . | ||||||||||||||
(дата выдачи) | |||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||
(подпись) | |||||||||||||||
________________
Указываются сведения о другом бывшем супруге.
Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 3 статьи 33, статьей 34 и пунктом 2 статьи 35 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".