Об утверждении форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния и Правил заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния (утратил силу с 18.06.2018 на основании приказа Минюста России от 30.05.2018 N 91)
Форма N 21
Заявление поступило: | |||||||||||||||
(наименование органа ЗАГС) | |||||||||||||||
личный прием | |||||||||||||||
через Единый портал государственных | |||||||||||||||
и муниципальных услуг (функций) | |||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||
Заявление принято "__" ________ 20__ г., | заявителя | ||||||||||||||
рег. N | , | ||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись | (адрес места жительства) | ||||||||||||||
должностного лица) | |||||||||||||||
, | |||||||||||||||
Запись акта о смерти | |||||||||||||||
N | (наименование документа, удостоверяющего личность) | ||||||||||||||
от | " | " | 20 | г. | серия | N | , | ||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | |||||||||||||||
, | |||||||||||||||
(дата выдачи) | |||||||||||||||
; | |||||||||||||||
(контактный телефон) | |||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | |||||||||||||||
, | |||||||||||||||
(должность) | |||||||||||||||
(наименование организации) | |||||||||||||||
(место нахождения) | |||||||||||||||
(наименование документа, удостоверяющего личность) | |||||||||||||||
серия | N | , | |||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | |||||||||||||||
, | |||||||||||||||
(дата выдачи) | |||||||||||||||
(контактный телефон) | |||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ
Прошу произвести государственную регистрацию смерти.
Сообщаю следующие сведения об умершем:
Фамилия | |||||||||
Имя | |||||||||
Отчество | |||||||||
Дата рождения | "__" _______________ ____ г. | ||||||||
Место рождения | |||||||||
Пол | |||||||||
Гражданство | |||||||||
Национальность | |||||||||
Момент смерти/дата смерти | "__" __________ 20__ г. | ||||||||
Место смерти | |||||||||
Адрес последнего места жительства умершего | |||||||||
Документ, | |||||||||
удостоверяющий | (наименование) | ||||||||
личность | |||||||||
(при наличии) | серия | N | , | ||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | |||||||||
, | . | ||||||||
(дата выдачи) | |||||||||
Основание для государственной регистрации смерти (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
медицинское свидетельство о смерти | ||||||||||||||||||||||||||
медицинское свидетельство о перинатальной смерти | ||||||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | ||||||||||||||||||||||||||
серия | N | от | " | " | г. | |||||||||||||||||||||
решение суда об установлении факта смерти | ||||||||||||||||||||||||||
решение суда об установлении объявлении лица умершим | ||||||||||||||||||||||||||
от | " | " | г., | |||||||||||||||||||||||
(наименование суда) | ||||||||||||||||||||||||||
документ, выданный компетентными органами, о факте смерти лица, необоснованно | ||||||||||||||||||||||||||
репрессированного и впоследствии реабилитированного на основании закона о реабилитации жертв | ||||||||||||||||||||||||||
политических репрессий: | ||||||||||||||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | ||||||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||||||
Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | ||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||
(подпись заявителя) | ||||||||||||||||||||||||||
________________
Заполняется супругом (супругой), другими членами семьи умершего, а также любым другим лицом, присутствовавшим в момент смерти или иным образом информированным о наступлении смерти, в соответствии с пунктом 1 статьи 66 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Заполняется уполномоченным лицом медицинской организации или организации социального обслуживания, учреждения, исполняющего наказания, органа внутренних дел, органа дознания или следствия, командиром воинской части в соответствии с пунктом 1 статьи 66 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".