Об утверждении форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния и Правил заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния (утратил силу с 18.06.2018 на основании приказа Минюста России от 30.05.2018 N 91)
Форма N 12
Заявление поступило: | ||||||||||||
(наименование органа ЗАГС) | ||||||||||||
личный прием | ||||||||||||
через Единый портал государственных | ||||||||||||
и муниципальных услуг (функций) | ||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||
Заявление принято "__" ________ 20__ г., | заявителя) | |||||||||||
рег. N | , | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | |||||||||||
Запись акта о расторжении брака | ||||||||||||
N | ||||||||||||
(контактный телефон) | ||||||||||||
от | " | " | 20 | г. | ||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(заполняется бывшими супругами (одним из супругов) в случае расторжения брака в судебном порядке)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 35 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Сведения о лицах, расторгающих брак:
Он | Она | |||||||||||||||||||||||
Фамилия | ||||||||||||||||||||||||
Имя | ||||||||||||||||||||||||
Отчество | ||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | ||||||||||||||||||||||||
Место рождения | ||||||||||||||||||||||||
Гражданство | ||||||||||||||||||||||||
Национальность | ||||||||||||||||||||||||
Образование | ||||||||||||||||||||||||
(отметить знаком V) | Профессиональное: | высшее | Профессиональное: | высшее | ||||||||||||||||||||
неполное высшее | неполное высшее | |||||||||||||||||||||||
среднее | среднее | |||||||||||||||||||||||
начальное | начальное | |||||||||||||||||||||||
Общее: | среднее (полное) | Общее: | среднее (полное) | |||||||||||||||||||||
основное | основное | |||||||||||||||||||||||
начальное | начальное | |||||||||||||||||||||||
Начальное | Начальное | |||||||||||||||||||||||
Не имею | Не имею | |||||||||||||||||||||||
В каком браке состоял(а) | ||||||||||||||||||||||||
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия | ||||||||||||||||||||||||
Место жительства | ||||||||||||||||||||||||
Документ, | ||||||||||||||||||||||||
удостоверяющий | (наименование) | (наименование) | ||||||||||||||||||||||
личность | ||||||||||||||||||||||||
серия | N | , | серия | N | , | |||||||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | (наименование органа, выдавшего документ) | |||||||||||||||||||||||
, | , | |||||||||||||||||||||||
(дата выдачи) | (дата выдачи) | |||||||||||||||||||||||
Реквизиты записи акта о заключении брака: | ||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | ||||||||||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||||||||||
запись акта N | от | " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||
Основание для государственной регистрации расторжения брака: | ||||||||||||||||||||||||||||||
решение суда о расторжении брака от | " | " | г., | |||||||||||||||||||||||||||
(наименование суда) | ||||||||||||||||||||||||||||||
решение мирового судьи от | " | " | г., | |||||||||||||||||||||||||||
(наименование судебного участка) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Просим(шу) после расторжения брака присвоить фамилии(ию) | ||||||||||||||||||||||||||||||
ему | ||||||||||||||||||||||||||||||
ей | ||||||||||||||||||||||||||||||
С заявлением о расторжении брака уполномочиваем(аю) обратиться | ||||||||||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица) | ||||||||||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||||||||||
(адрес места жительства уполномоченного лица) | ||||||||||||||||||||||||||||||
серия | N | , | ||||||||||||||||||||||||||||
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица) | ||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | ||||||||||||||||||||||||||||||
, | . | |||||||||||||||||||||||||||||
(дата выдачи) | ||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись его) | (подпись ее) | |||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||
________________
Заполняется соответствующая строка в отношении заявителя.
Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 2 статьи 35 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".