Заявление принято"__" ________ 20__ г., | |||||||||||
(наименование органа ЗАГС) | |||||||||||
рег. N | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и | |||||||||||
подпись должностного лица) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||
заявителя) | |||||||||||
Запись акта о перемене имени | |||||||||||
N | (контактный телефон) | ||||||||||
от | " | " | 20 | г. | |||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
Прошу переменить мне: | |
фамилию на | |
собственно имя на | |
отчество на | |
Сведения о заявителе:
Фамилия | ||||||||||||||||||
Имя | ||||||||||||||||||
Отчество | ||||||||||||||||||
Дата рождения | "__" ______________________ ____ г. | |||||||||||||||||
Место рождения | ||||||||||||||||||
Реквизиты записи акта | запись акта N | |||||||||||||||||
о рождении | ||||||||||||||||||
от | " | " | 20 | г., | ||||||||||||||
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | ||||||||||||||||||
Гражданство | ||||||||||||||||||
Национальность | ||||||||||||||||||
Место жительства | ||||||||||||||||||
Документ, | ||||||||||||||||||
удостоверяющий | (наименование) | |||||||||||||||||
личность | ||||||||||||||||||
серия | N | , | ||||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | ||||||||||||||||||
, | . | |||||||||||||||||
(дата выдачи) | ||||||||||||||||||
Семейное положение (отметить знаком V): | |||||||
в браке не состоял(а) | состою в браке | разведен(а) | вдовец (вдова) | ||||
Документ, подтверждающий семейное положение (отметить знаком V и указать реквизиты документа): | |||||||||||||||||||||||||||||||
запись акта о заключении брака | |||||||||||||||||||||||||||||||
запись акта о расторжении брака | |||||||||||||||||||||||||||||||
запись акта о смерти супруга (супруги) | |||||||||||||||||||||||||||||||
N | от | " | " | г., | |||||||||||||||||||||||||||
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | |||||||||||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||||||||||
решение суда о расторжении брака от | " | " | г., | ||||||||||||||||||||||||||||
(наименование суда) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о детях, не достигших совершеннолетия: | |||||||||||||||||||||||||||||||
1. | |||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г., | запись акта о рождении N | ||||||||||||||||||||||||||||
(дата рождения) | |||||||||||||||||||||||||||||||
от | " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | |||||||||||||||||||||||||||||||
2. | |||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г., | запись акта о рождении N | ||||||||||||||||||||||||||||
(дата рождения) | |||||||||||||||||||||||||||||||
от | " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | |||||||||||||||||||||||||||||||
3. | |||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г., | запись акта о рождении N | ||||||||||||||||||||||||||||
(дата рождения) | |||||||||||||||||||||||||||||||
от | " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Причина перемены фамилии, собственно имени, отчества: | |||||||||||||||||||||||||||||||
Документы, прилагаемые к заявлению: | |||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу внести изменения в следующие записи актов гражданского состояния: | |||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу не вносить изменения в записи актов гражданского состояния. | |||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | |||||||||||||||||||||||||||||||