Об утверждении форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния и Правил заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния (утратил силу с 18.06.2018 на основании приказа Минюста России от 30.05.2018 N 91)
Форма N 11
Заявление принято "___" __________ 20___ г., | Государственная регистрация расторжения | ||||||||||||||
брака назначена на | |||||||||||||||
рег. N | |||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||
и подпись должностного лица) | (наименование органа ЗАГС) | ||||||||||||||
Запись акта о расторжении брака | |||||||||||||||
N | |||||||||||||||
от | " | " | 20 | г. | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||
заявителя) | |||||||||||||||
(контактный телефон) | |||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(заполняется одним из супругов, расторгающих брак, в случае, если другой супруг признан судом безвестно отсутствующим, недееспособным либо осужден за совершение преступления к лишению свободы на срок свыше трех лет)
Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:
Он | Она | |||||||||||||||||||||||
Фамилия | ||||||||||||||||||||||||
Имя | ||||||||||||||||||||||||
Отчество | ||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | ||||||||||||||||||||||||
Место рождения | ||||||||||||||||||||||||
Гражданство | ||||||||||||||||||||||||
Национальность | ||||||||||||||||||||||||
Образование | ||||||||||||||||||||||||
(отметить знаком V) | Профессиональное: | высшее | Профессиональное: | высшее | ||||||||||||||||||||
неполное высшее | неполное высшее | |||||||||||||||||||||||
среднее | среднее | |||||||||||||||||||||||
начальное | начальное | |||||||||||||||||||||||
Общее: | среднее (полное) | Общее: | среднее (полное) | |||||||||||||||||||||
основное | основное | |||||||||||||||||||||||
начальное | начальное | |||||||||||||||||||||||
Начальное | Начальное | |||||||||||||||||||||||
Не имею | Не имею | |||||||||||||||||||||||
В каком браке состоял(а) | ||||||||||||||||||||||||
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия | ||||||||||||||||||||||||
Место жительства | ||||||||||||||||||||||||
Документ, | ||||||||||||||||||||||||
удостоверяющий | (наименование) | (наименование) | ||||||||||||||||||||||
личность | ||||||||||||||||||||||||
серия | N | , | серия | N | , | |||||||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | (наименование органа, выдавшего документ) | |||||||||||||||||||||||
, | , | |||||||||||||||||||||||
(дата выдачи) | (дата выдачи) | |||||||||||||||||||||||
Реквизиты записи акта о заключении брака: | ||||||||||||||||||||||||
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | ||||||||||||||||||||||||
запись акта N | от | " | " | г. | ||||||||||||||||||||
Основание для расторжения брака (отметить знаком V и указать реквизиты документа): | ||||||||||||||||||||||||
решение суда о признании супруга безвестно отсутствующим | ||||||||||||||||||||||||
решение суда о признании супруга недееспособным | ||||||||||||||||||||||||
приговор суда о лишении супруга свободы на срок | лет | |||||||||||||||||||||||
от | " | " | 20 | г., | ||||||||||||||||||||
(наименование суда) | ||||||||||||||||||||||||
Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию | ||||||||||||||||||||||||
Сведения для направления извещения о принятии заявления о расторжении брака | ||||||||||||||||||||||||
наименование и почтовый адрес исправительного учреждения по месту нахождения супруга, | ||||||||||||||||||||||||
отбывающего наказание в виде лишения свободы | ||||||||||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество и почтовый адрес опекуна недееспособного супруга | ||||||||||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество и почтовый управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга | ||||||||||||||||||||||||
наименование и почтовый адрес органа опеки и попечительства при отсутствии опекуна | ||||||||||||||||||||||||
недееспособного супруга/управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга | ||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||
(подпись) | ||||||||||||||||||||||||
________________
Заполняется соответствующая графа в отношении заявителя.
В отношении другого супруга, признанного безвестно отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.
Заполняются в соответствии с пунктом 4 статьи 34 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".