Об утверждении форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния и Правил заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния (утратил силу с 18.06.2018 на основании приказа Минюста России от 30.05.2018 N 91)
Форма N 19
Заявление поступило: | |||||||||||
(наименование органа ЗАГС) | |||||||||||
личный прием | |||||||||||
через Единый портал государственных | |||||||||||
и муниципальных услуг (функций) | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||
Заявление принято "__" ________ 20__ г., | отца) | ||||||||||
рег. N | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись | (контактный телефон) | ||||||||||
должностного лица) | |||||||||||
Запись акта об установлении отцовства | |||||||||||
N | |||||||||||
от | " | " | 20 | г. | |||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется отцом, не состоящим в браке с матерью ребенка на момент рождения ребенка)
Я, | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
признаю себя отцом ребенка: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
фамилия | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
имя | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отчество | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
пол (отметить знаком V): | мужской | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
женский | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
дата рождения: | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
место рождения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
запись акта о рождении N | от | " | " | г., | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
фамилия матери | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
имя матери | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отчество матери | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Мать ребенка (отметить знаком V): | умерла | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
признана недееспособной | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
лишена родительских прав | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
сведения о месте пребывания отсутствуют | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Данный факт подтверждается прилагаемым документом (отметить знаком V и указать реквизиты документа): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
документ, подтверждающий факт смерти матери: | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация смерти/компетентного органа иностранного государства) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
выдан | " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
решение суда о признании матери ребенка недееспособной | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
решение суда о признании матери ребенка недееспособной/о лишении родительских прав | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
решение суда о признании матери ребенка безвестно отсутствующей | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
от | " | " | г., | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование суда) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
документ органа внутренних дел N | от | " | " | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование органа внутренних дел) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
о невозможности установления места пребывания матери ребенка. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу после установления отцовства присвоить ребенку: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
фамилию | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
имя | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отчество | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сообщаю о себе следующие сведения:
Фамилия | |||||||||
Имя | |||||||||
Отчество | |||||||||
Дата рождения | "___" ____________ 20___ г. | ||||||||
Место рождения | |||||||||
Гражданство | |||||||||
Национальность | |||||||||
Место жительства | |||||||||
Документ, | |||||||||
удостоверяющий | (наименование) | ||||||||
личность | |||||||||
серия | N | , | |||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | |||||||||
, | . | ||||||||
(дата выдачи) | |||||||||
Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю. | |||||||||||||||||
Я, | , | ||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, достигшего совершеннолетия) | |||||||||||||||||
родившийся | " | " | г., | согласен на установление отцовства | |||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||
(подпись) | |||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||
(подпись отца) | |||||||||||||||||
________________
Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.
Заполняется в соответствии со статьей 52 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.