Заявление принято "___" _________ 20___ г., | Государственная регистрация расторжения | ||||||||||||||
брака назначена на | |||||||||||||||
рег. N | |||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||
и подпись должностного лица) | |||||||||||||||
(наименование органа ЗАГС) | |||||||||||||||
Запись акта о расторжении брака | |||||||||||||||
N | |||||||||||||||
от | " | " | 20 | г. | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||
заявителя) | |||||||||||||||
(контактный телефон) | |||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ
(заполняется одним из супругов, расторгающих брак, не имеющим возможности лично обратиться в орган ЗАГС для подачи совместного заявления о расторжении брака)
Прошу:
произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном пунктом 3 статьи 33 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Подтверждаю согласие на расторжение брака и отсутствие общих детей, не достигших совершеннолетия.
Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:
о супруге:
Фамилия | |
Имя | |
Отчество |
о себе:
Фамилия | ||||||||||||||||||||
Имя | ||||||||||||||||||||
Отчество | ||||||||||||||||||||
Дата рождения | "__" _________________ ____ г. | |||||||||||||||||||
Место рождения | ||||||||||||||||||||
Гражданство | ||||||||||||||||||||
Национальность | ||||||||||||||||||||
Образование | ||||||||||||||||||||
(отметить знаком V) | Профессиональное: | высшее | неполное высшее | |||||||||||||||||
среднее | начальное | |||||||||||||||||||
Общее: | среднее (полное) | основное | ||||||||||||||||||
начальное | ||||||||||||||||||||
Начальное | ||||||||||||||||||||
Не имею | ||||||||||||||||||||
В каком браке состоял(а) | ||||||||||||||||||||
Место жительства | ||||||||||||||||||||
Документ, | ||||||||||||||||||||
удостоверяющий | (наименование) | |||||||||||||||||||
личность: | ||||||||||||||||||||
серия | N | , | ||||||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | ||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||
(дата выдачи) | ||||||||||||||||||||
Реквизиты записи акта о заключении брака: | ||||||||||||
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | ||||||||||||
, | ||||||||||||
запись акта N | от | " | " | г. | ||||||||
Просим после расторжения брака присвоить мне фамилию | ||||||||||||
(подпись) | ||||||||||||
"__" _____________ 20__ г. | ||||||||||||