Заявление поступило: | Государственная регистрация расторжения | ||||||||||||||||||
брака по согласованию с лицами, | |||||||||||||||||||
личный прием | расторгающими брак, назначена на | ||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||
через Единый портал государственных | |||||||||||||||||||
и муниципальных услуг (функций) | |||||||||||||||||||
через многофункциональный центр | (наименование органа ЗАГС) | ||||||||||||||||||
предоставления государственных и | |||||||||||||||||||
муниципальных услуг | |||||||||||||||||||
Заявление принято "___" __________ 20___ г., | |||||||||||||||||||
рег. N | |||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||
супруга) | |||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||
и подпись должностного лица) | , | ||||||||||||||||||
Запись акта о расторжении брака | |||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||
N | супруги) | ||||||||||||||||||
от | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||
(контактный телефон) | |||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ
(заполняется супругами, расторгающими брак)
Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в соответствии со статьей 33 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас общих детей, не достигших совершеннолетия.
Сведения о лицах, расторгающих брак:
Он | Она | |||||||||||||||||||||||
Фамилия | ||||||||||||||||||||||||
Имя | ||||||||||||||||||||||||
Отчество | ||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | "__" _______________ ____ г. | "__" _______________ ____ г. | ||||||||||||||||||||||
Место рождения | ||||||||||||||||||||||||
Гражданство | ||||||||||||||||||||||||
Национальность | ||||||||||||||||||||||||
Образование | ||||||||||||||||||||||||
(отметить знаком V) | Профессиональное: | высшее | Профессиональное: | высшее | ||||||||||||||||||||
неполное высшее | неполное высшее | |||||||||||||||||||||||
среднее | среднее | |||||||||||||||||||||||
начальное | начальное | |||||||||||||||||||||||
Общее: | среднее (полное) | Общее: | среднее (полное) | |||||||||||||||||||||
основное | основное | |||||||||||||||||||||||
начальное | начальное | |||||||||||||||||||||||
Начальное | Начальное | |||||||||||||||||||||||
Не имею | Не имею | |||||||||||||||||||||||
В каком браке состоял(а) (первом, повторном) | ||||||||||||||||||||||||
Место жительства | ||||||||||||||||||||||||
Документ, | ||||||||||||||||||||||||
удостоверяющий | (наименование) | (наименование) | ||||||||||||||||||||||
личность | ||||||||||||||||||||||||
серия | N | , | серия | N | , | |||||||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | (наименование органа, выдавшего документ) | |||||||||||||||||||||||
, | , | |||||||||||||||||||||||
(дата выдачи) | (дата выдачи) | |||||||||||||||||||||||
Реквизиты записи акта о заключении брака: | |||||||||||||
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | |||||||||||||
, | |||||||||||||
запись акта N | от | " | " | г., | |||||||||
Просим после расторжения брака присвоить фамилии: | |||||||||||||
ему: | |||||||||||||
ей: | |||||||||||||
(подпись его) | (подпись ее) | ||||||||||||
"__" _____________ 20__ г. | |||||||||||||