Об утверждении форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния и Правил заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния (утратил силу с 18.06.2018 на основании приказа Минюста России от 30.05.2018 N 91)
Форма N 17
Заявление принято "__" ________ 20__ г., | |||||||||||
(наименование органа ЗАГС) | |||||||||||
рег. N | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и | |||||||||||
подпись должностного лица) | |||||||||||
Запись акта об установлении отцовства | (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери) | ||||||||||
N | |||||||||||
от | " | " | 20 | г. | (контактный телефон) | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется матерью, не состоящей в браке с отцом ребенка на момент рождения ребенка и не имеющей возможности лично обратиться в орган ЗАГС для подачи совместного заявления об установлении отцовства)
Я, | , | ||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка) | |||||||||||||||||||
мать ребенка: | |||||||||||||||||||
фамилия | |||||||||||||||||||
имя | |||||||||||||||||||
отчество | |||||||||||||||||||
пол (отметить знаком V): | мужской | ||||||||||||||||||
женский | |||||||||||||||||||
дата рождения: | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||
место рождения | |||||||||||||||||||
запись акта о рождении N | от | " | " | г., | |||||||||||||||
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | |||||||||||||||||||
Подтверждаю, что | |||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца) | |||||||||||||||||||
является его отцом, и даю согласие на установление отцовства. | |||||||||||||||||||
Прошу после установления отцовства присвоить ребенку: | |||||||||||||||||||
фамилию | |||||||||||||||||||
имя | |||||||||||||||||||
отчество | |||||||||||||||||||
Сообщаю о себе следующие сведения:
Фамилия | |||||||||
Имя | |||||||||
Отчество | |||||||||
Дата рождения | "___" ____________ 20___ г. | ||||||||
Место рождения | |||||||||
Гражданство | |||||||||
Национальность | |||||||||
Место жительства | |||||||||
Документ, | |||||||||
удостоверяющий | (наименование) | ||||||||
личность | |||||||||
серия | N | , | |||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | |||||||||
, | . | ||||||||
(дата выдачи) | |||||||||
Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняются в случае вступления матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка): | |||||||||||||||||
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | |||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||
запись акта N | от | " | " | г., | |||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||
(подпись) | |||||||||||||||||
________________
Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.