Заявление поступило | Государственная регистрация заключения | ||||||||||||||||||||
брака по согласованию с лицами, | |||||||||||||||||||||
личный прием | вступающими в брак, назначена на | ||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||
через Единый портал государственных | в | ч. | мин. | ||||||||||||||||||
и муниципальных услуг (функций) | |||||||||||||||||||||
Заявление принято "___" ____________ 20___ г., | (наименование органа ЗАГС) | ||||||||||||||||||||
рег. N | |||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||
и подпись должностного лица) | |||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||
Запись акта о заключении брака | заявителя) | ||||||||||||||||||||
N | |||||||||||||||||||||
от | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||
(контактный телефон) | |||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА
(заполняется лицом, вступающим в брак и не имеющим возможности лично обратиться в орган ЗАГС для подачи заявления о заключении брака)
Прошу произвести государственную регистрацию заключения брака в порядке, предусмотренном пунктом 2 статьи 26 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Подтверждаю добровольное согласие на заключение брака и отсутствие обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в статье 14 Семейного кодекса Российской Федерации.
Сообщаю следующие сведения о лицах, вступающих в брак:
о лице, с которым заключается брак:
Фамилия | |
Имя | |
Отчество | |
Дата рождения | "__" _________________ ____ г. |
о себе:
Фамилия | |||||||||||||||||||||||
Имя | |||||||||||||||||||||||
Отчество | |||||||||||||||||||||||
Дата рождения | "__" _________________ ____ г. | ||||||||||||||||||||||
Место рождения | |||||||||||||||||||||||
Гражданство | |||||||||||||||||||||||
Национальность | |||||||||||||||||||||||
Образование | |||||||||||||||||||||||
(отметить знаком V) | Профессиональное: | высшее | неполное высшее | ||||||||||||||||||||
среднее | начальное | ||||||||||||||||||||||
Общее: | среднее (полное) | основное | |||||||||||||||||||||
начальное | |||||||||||||||||||||||
Начальное | |||||||||||||||||||||||
Не имею | |||||||||||||||||||||||
Место жительства | |||||||||||||||||||||||
Документ, | |||||||||||||||||||||||
удостоверяющий | (наименование) | ||||||||||||||||||||||
личность | |||||||||||||||||||||||
серия | N | , | |||||||||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | |||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||
(дата выдачи) | |||||||||||||||||||||||
Семейное положение | |||||||||||||||||||||||
до вступления в брак | в браке не состоял(а) | разведен(а) | |||||||||||||||||||||
(отметить знаком V) | |||||||||||||||||||||||
вдовец (вдова) | |||||||||||||||||||||||
Документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака (отметить знаком V и указать | |||||||||||||||||||||
реквизиты документа): | |||||||||||||||||||||
свидетельство о расторжении брака | |||||||||||||||||||||
свидетельство о смерти | |||||||||||||||||||||
(наименование органа, которым была произведена | |||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||
государственная регистрация) | |||||||||||||||||||||
запись акта N | от | " | " | г. | |||||||||||||||||
решение суда от | " | " | г., | ||||||||||||||||||
(наименование суда) | |||||||||||||||||||||
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия: | |||||||||||||||||||||
Прошу после заключения брака присвоить мне фамилию | |||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||
(подпись) | |||||||||||||||||||||