Заявление поступило | Государственная регистрация заключения | |||||||||||||||||||||
брака по согласованию с лицами, | ||||||||||||||||||||||
личный прием | вступающими в брак, назначена на | |||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||
через Единый портал государственных | в | ч. | мин. | |||||||||||||||||||
и муниципальных услуг (функций) | ||||||||||||||||||||||
Дата перенесена на | ||||||||||||||||||||||
через многофункциональный центр | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||
предоставления государственных и | в | ч. | мин. | |||||||||||||||||||
муниципальных услуг | ||||||||||||||||||||||
Заявление принято "___" ____________ 20___ г., | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||
и подпись должностного лица) | ||||||||||||||||||||||
рег. N | ||||||||||||||||||||||
(наименование органа ЗАГС) | ||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||||||
и подпись должностного лица) | ||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||||||
Запись акта о заключении брака | заявителя) | |||||||||||||||||||||
N | , | |||||||||||||||||||||
от | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||||||
заявителя) | ||||||||||||||||||||||
(контактный телефон) | ||||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА
(заполняется лицами, вступающими в брак)
Просим произвести государственную регистрацию заключения брака. Подтверждаем взаимное добровольное согласие на заключение брака и отсутствие обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в статье 14 Семейного кодекса Российской Федерации.
Сведения о лицах, вступающих в брак:
Он | Она | ||||||||||||||||||||||||
Фамилия | |||||||||||||||||||||||||
Имя | |||||||||||||||||||||||||
Отчество | |||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | "__" _______________ ____ г. | "__" _______________ ____ г. | |||||||||||||||||||||||
Место рождения | |||||||||||||||||||||||||
Гражданство | |||||||||||||||||||||||||
Национальность | |||||||||||||||||||||||||
Образование | |||||||||||||||||||||||||
(отметить знаком V) | Профессиональное: | высшее | Профессиональное: | высшее | |||||||||||||||||||||
неполное высшее | неполное высшее | ||||||||||||||||||||||||
среднее | среднее | ||||||||||||||||||||||||
начальное | начальное | ||||||||||||||||||||||||
Общее: | среднее (полное) | Общее: | среднее (полное) | ||||||||||||||||||||||
основное | основное | ||||||||||||||||||||||||
начальное | начальное | ||||||||||||||||||||||||
Начальное | Начальное | ||||||||||||||||||||||||
Не имею | Не имею | ||||||||||||||||||||||||
Место жительства | |||||||||||||||||||||||||
Документ, | |||||||||||||||||||||||||
удостоверяющий | (наименование) | (наименование) | |||||||||||||||||||||||
личность | |||||||||||||||||||||||||
серия | N | , | серия | N | , | ||||||||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | (наименование органа, выдавшего документ) | ||||||||||||||||||||||||
, | , | ||||||||||||||||||||||||
(дата выдачи) | (дата выдачи) | ||||||||||||||||||||||||
Семейное положение | |||||||||||||||||||||||||
до вступления в брак | в браке не состоял | в браке не состояла | |||||||||||||||||||||||
(отметить знаком V) | |||||||||||||||||||||||||
разведен | разведена | ||||||||||||||||||||||||
вдовец | вдова | ||||||||||||||||||||||||
Документ, | |||||||||||||||||||||||||
подтверждающий | свидетельство о расторжении | свидетельство о расторжении | |||||||||||||||||||||||
прекращение | брака | брака | |||||||||||||||||||||||
предыдущего брака | |||||||||||||||||||||||||
(отметить знаком V и | свидетельство о смерти | свидетельство о смерти | |||||||||||||||||||||||
указать реквизиты | |||||||||||||||||||||||||
документа) | Реквизиты записи акта о расторжении брака или смерти: | Реквизиты записи акта о расторжении | |||||||||||||||||||||||
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | (наименование органа, которым была произведена | ||||||||||||||||||||||||
N | N | ||||||||||||||||||||||||
от "___" ____________ ___ г. | от "___" ____________ ___ г. | ||||||||||||||||||||||||
решение суда | решение суда | ||||||||||||||||||||||||
от "___" ____________ ___ г., | от "___" ____________ ___ г., | ||||||||||||||||||||||||
(наименование суда) | (наименование суда) | ||||||||||||||||||||||||
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия: | |||||||||||
Просим после заключения брака присвоить фамилии: | |||||||||||
мужу | |||||||||||
жене | |||||||||||
(подпись его) | (подпись ее) | ||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||