Об утверждении форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния и Правил заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния (утратил силу с 18.06.2018 на основании приказа Минюста России от 30.05.2018 N 91)

(наименование органа ЗАГС)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

,

(место жительства)

,

(наименование документа, удостоверяющего личность)

серия

N

,

(наименование органа, выдавшего документ)

,

(дата выдачи)

(контактный телефон)

     Подтверждаю, что в моем присутствии

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)

родила живорожденного ребенка вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи.

     Сообщаю следующие сведения о рождении ребенка:

     пол (отметить знаком V):

мужской

женский

     дата и время рождения:

"

"

20

г.,

 часов,

     адрес (название местности):

.

     Количество родившихся детей

.

     В случае рождения двойни или более детей указать последовательность рождения детей (первый,

второй, третий и т.д.)

.

С положением статьи 14 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" о том, что настоящее заявление является основанием для государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а).

"

"

20

г.

(подпись)