Об утверждении форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния и Правил заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния (утратил силу с 18.06.2018 на основании приказа Минюста России от 30.05.2018 N 91)
Форма N 5
Заявление принято | "__" ____________ 20__ г., | ||||||||
(наименование органа ЗАГС) | |||||||||
рег. N | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||
и подпись должностного лица) | |||||||||
Запись акта о рождении | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||
N | |||||||||
от | "__" ____________ 20__ г. | ||||||||
(должность) | |||||||||
(наименование органа внутренних дел, органа опеки и попечительства, медицинской организации, воспитательной организации либо организации социального обслуживания) | |||||||||
(место нахождения) | |||||||||
(наименование документа, удостоверяющего личность) | |||||||||
серия | N | , | |||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | |||||||||
, | |||||||||
(дата выдачи) | |||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА, НАЙДЕННОГО (ПОДКИНУТОГО), ОСТАВЛЕННОГО МАТЕРЬЮ
(заполняется сотрудником внутренних дел, органа опеки и попечительства либо медицинской организации, воспитательной организации, организации социального обслуживания, в которую помещен ребенок)
Прошу: | ||||||||||||||||||||||||||||
произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить знаком V и указать соответствующие сведения): | ||||||||||||||||||||||||||||
пол: | мужской | |||||||||||||||||||||||||||
женский | ||||||||||||||||||||||||||||
найденного (подкинутого), обнаруженного | " | " | 20 | г., | ||||||||||||||||||||||||
(адрес (название местности) | ||||||||||||||||||||||||||||
; | ||||||||||||||||||||||||||||
указать следующие сведения о ребенке в записи акта о рождении: | ||||||||||||||||||||||||||||
фамилию | ||||||||||||||||||||||||||||
имя | ||||||||||||||||||||||||||||
отчество | ||||||||||||||||||||||||||||
дату рождения | " | " | г. | |||||||||||||||||||||||||
Сведения о родителях неизвестны. | ||||||||||||||||||||||||||||
Прилагаю документ, выданный медицинской организацией и подтверждающий возраст и пол ребенка, а также документ об обнаружении ребенка, выданный (отметить знаком V): | ||||||||||||||||||||||||||||
органом внутренних дел | ||||||||||||||||||||||||||||
органом опеки и попечительства; | ||||||||||||||||||||||||||||
оставленного матерью в медицинской организации, в которой происходили роды или в которую мать | ||||||||||||||||||||||||||||
обратилась после родов без предъявления документа, удостоверяющего ее личность, родившегося | ||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||
присвоить ребенку: | ||||||||||||||||||||||||||||
фамилию | ||||||||||||||||||||||||||||
имя | ||||||||||||||||||||||||||||
отчество | ||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о родителях в запись акта о рождении не вносить. К заявлению прилагаю акт об оставлении | ||||||||||||||||||||||||||||
ребенка от | " | " | г.; | |||||||||||||||||||||||||
оставленного матерью в медицинской организации, в которой происходили роды или в которую мать | ||||||||||||||||||||||||||||
обратилась после родов с предъявлением документа, удостоверяющего ее личность, родившегося | ||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||
присвоить ребенку: | ||||||||||||||||||||||||||||
фамилию | ||||||||||||||||||||||||||||
имя | ||||||||||||||||||||||||||||
отчество | ||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о родителях:
Мать | Отец | |||||||||||||||
Фамилия | ||||||||||||||||
Имя | ||||||||||||||||
Отчество | ||||||||||||||||
Дата рождения | "__" _______________ ____ г. | "__" _______________ ____ г. | ||||||||||||||
Место рождения | ||||||||||||||||
Гражданство | ||||||||||||||||
Национальность | ||||||||||||||||
Внесение сведений о | ||||||||||||||||
национальности | внести в свидетельство | внести в свидетельство | ||||||||||||||
родителей в | ||||||||||||||||
свидетельство о | не вносить в | не вносить в | ||||||||||||||
рождении ребенка | свидетельство | свидетельство | ||||||||||||||
(отметить знаком V) | ||||||||||||||||
Место жительства | ||||||||||||||||
Документ, | ||||||||||||||||
удостоверяющий | (наименование) | (наименование) | ||||||||||||||
личность | ||||||||||||||||
серия | N | , | серия | N | , | |||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | (наименование органа, выдавшего документ) | |||||||||||||||
(дата выдачи) | (дата выдачи) | |||||||||||||||
Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о заключении брака: | |||||||||||||||||||||||
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | |||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||
запись акта N | от | " | " | г, | |||||||||||||||||||
Основание для государственной регистрации рождения: | |||||||||||||||||||||||
медицинское свидетельство о рождении: | |||||||||||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | |||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||
серия | N | от | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||
Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от "__" ________ 20__ г., | |||||||||||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | |||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | (подпись) | |||||||||||||||||||
________________
Заполняется в случаях, предусмотренных статьями 19, 19.1 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".