Об утверждении форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния и Правил заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния (утратил силу с 18.06.2018 на основании приказа Минюста России от 30.05.2018 N 91)
Форма N 4
Заявление принято | "__" ____________ 20__ г., | ||||||||
(наименование органа ЗАГС) | |||||||||
рег. N | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||
и подпись должностного лица) | |||||||||
Запись акта о рождении | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||
N | заявителя) | ||||||||
от | "__" ____________ 20__ г. | ||||||||
(должность) | |||||||||
(наименование медицинской организации) | |||||||||
(место нахождения) | |||||||||
(наименование документа, удостоверяющего личность) | |||||||||
серия | N | , | |||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | |||||||||
, | |||||||||
(дата выдачи) | |||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется сотрудником медицинской организации в отношении мертворожденного ребенка или ребенка, умершего на первой неделе жизни)
Прошу: | |||||||
произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить знаком V): | |||||||
родившегося мертвым | |||||||
умершего на первой неделе жизни | |||||||
пол: | мужской | ||||||
женский | |||||||
дата рождения "__" ____________ 20__ г.; | |||||||
присвоить ребенку (отметить знаком V и указать соответствующие сведения): | |||||||
в отношении ребенка, родившегося мертвым: | |||||||
фамилию | |||||||
в отношении ребенка, умершего на первой неделе жизни: | |||||||
фамилию | |||||||
имя | |||||||
отчество | ; | ||||||
указать место рождения ребенка | |||||||
Сведения о родителях:
Мать | Отец | |||||||||||||||
Фамилия | ||||||||||||||||
Имя | ||||||||||||||||
Отчество | ||||||||||||||||
Дата рождения | "___" ____________ ___ г. | "___" ____________ ___ г. | ||||||||||||||
Место рождения | ||||||||||||||||
Гражданство | ||||||||||||||||
Национальность | ||||||||||||||||
Внесение сведений о | ||||||||||||||||
национальности | внести в свидетельство | внести в свидетельство | ||||||||||||||
родителей в | ||||||||||||||||
свидетельство о | не вносить в | не вносить в | ||||||||||||||
рождении ребенка | свидетельство | свидетельство | ||||||||||||||
(отметить знаком V) | ||||||||||||||||
Место жительства | ||||||||||||||||
Документ, | ||||||||||||||||
удостоверяющий | (наименование) | (наименование) | ||||||||||||||
личность | ||||||||||||||||
серия | N | , | серия | N | , | |||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | (наименование органа, выдавшего документ) | |||||||||||||||
, | , | |||||||||||||||
(дата выдачи) | (дата выдачи) | |||||||||||||||
Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о заключении брака: | |||||||||||||||||||||||
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | |||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||
запись акта N | от | " | " | г. | |||||||||||||||||||
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты | |||||||||||||||||||||||
документа): | |||||||||||||||||||||||
медицинское свидетельство о перинатальной смерти: | |||||||||||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | |||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||
серия | N | от | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||
медицинское свидетельство о рождении: | |||||||||||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | |||||||||||||||||||||||
серия | N | от | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||
Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от "__" ________ 20__ г., | |||||||||||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | |||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | (подпись) | |||||||||||||||||||
________________
Заполняется в соответствии с пунктом 3 статьи 20 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".