Об утверждении форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния и Правил заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния (утратил силу с 18.06.2018 на основании приказа Минюста России от 30.05.2018 N 91)
Форма N 3
Заявление поступило: | |||||||
(наименование органа ЗАГС) | |||||||
личный прием | |||||||
через Единый портал государственных | |||||||
и муниципальных услуг (функций) | |||||||
Заявление принято | "__" __________ 20__ г. | ||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца) | |||||||
рег. N | |||||||
, | |||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||
и подпись должностного лица) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери) | ||||||
Запись акта о рождении | , | ||||||
N | |||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||
от | "__" ____________ 20__ г. | ребенка, достигшего совершеннолетия, или | |||||
заинтересованного лица) | |||||||
(контактный телефон) | |||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется родителями (родителем) ребенка, ребенком, достигшим совершеннолетия, заинтересованным лицом)
Просим (прошу): | ||||||||||||
произвести государственную регистрацию рождения ребенка, достигшего совершеннолетия: | ||||||||||||
пол (отметить знаком V): | мужской | |||||||||||
женский | ||||||||||||
дата рождения: | " | " | г.; | |||||||||
присвоить ребенку: | ||||||||||||
фамилию | ||||||||||||
имя | ||||||||||||
отчество | ; | |||||||||||
указать место рождения ребенка | ||||||||||||
Ранее государственная регистрация рождения не производилась. | ||||||||||||
Сведения о родителях:
Мать | Отец | |||||||||||||||
Фамилия | ||||||||||||||||
Имя | ||||||||||||||||
Отчество | ||||||||||||||||
Дата рождения | ||||||||||||||||
Место рождения | ||||||||||||||||
Гражданство | ||||||||||||||||
Национальность | ||||||||||||||||
Внесение сведений о | ||||||||||||||||
национальности | внести в свидетельство | внести в свидетельство | ||||||||||||||
родителей в | ||||||||||||||||
свидетельство о | не вносить в | не вносить в | ||||||||||||||
рождении ребенка | свидетельство | свидетельство | ||||||||||||||
(отметить знаком V) | ||||||||||||||||
Место жительства | ||||||||||||||||
Документ, | ||||||||||||||||
удостоверяющий | (наименование) | (наименование) | ||||||||||||||
личность | ||||||||||||||||
серия | N | , | серия | N | , | |||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | (наименование органа, выдавшего документ) | |||||||||||||||
, | , | |||||||||||||||
(дата выдачи) | (дата выдачи) | |||||||||||||||
Основание для внесения сведений об отце ребенка (отметить знаком V и указать реквизиты записи): | |||||||||||||||||||||||
свидетельство о заключении брака: | |||||||||||||||||||||||
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | |||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||
запись акта N | от | " | " | г. | |||||||||||||||||||
свидетельство об установлении отцовства: | |||||||||||||||||||||||
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | |||||||||||||||||||||||
запись акта N | от | " | " | г. | |||||||||||||||||||
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты | |||||||||||||||||||||||
документа): | |||||||||||||||||||||||
медицинское свидетельство о рождении: | |||||||||||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | |||||||||||||||||||||||
серия | N | от | " | " | г. | ||||||||||||||||||
решение суда об установлении факта рождения от | " | " | г., | ||||||||||||||||||||
(наименование суда) | |||||||||||||||||||||||
(подпись отца) | (подпись матери) | ||||||||||||||||||||||
(подпись ребенка, достигшего совершеннолетия, или заинтересованного лица) | |||||||||||||||||||||||
"__" ____________ 20__ г. | |||||||||||||||||||||||
________________
Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".