Об утверждении форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния и Правил заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния (утратил силу с 18.06.2018 на основании приказа Минюста России от 30.05.2018 N 91)
Форма N 2
Заявление поступило: | |||||||||||
(наименование органа ЗАГС) | |||||||||||
личный прием | |||||||||||
через Единый портал государственных | |||||||||||
и муниципальных услуг (функций) | |||||||||||
Заявление принято | "___" ____________ 20___ г., | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери) | |||||||||||
рег. N | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||
и подпись должностного лица) | (контактный телефон) | ||||||||||
Запись акта о рождении | |||||||||||
N | |||||||||||
от | " | " | 20 | г. | |||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется в случае, если мать не состоит в браке с отцом ребенка и отцовство в отношении ребенка не установлено)
Прошу: | |||||||||
произвести государственную регистрацию рождения ребенка: | |||||||||
пол (отметить знаком V): | мужской | ||||||||
женский | |||||||||
дата рождения: | "___" ____________ 20___ г.; | ||||||||
присвоить ребенку: | |||||||||
фамилию | |||||||||
имя | |||||||||
отчество | ; | ||||||||
указать место рождения ребенка | |||||||||
Сообщаю о себе следующие сведения:
Фамилия | ||||||||||||
Имя | ||||||||||||
Отчество | ||||||||||||
Дата рождения | "__" _______________ ____ г. | |||||||||||
Место рождения | ||||||||||||
Гражданство | ||||||||||||
Национальность | ||||||||||||
Внесение сведений о | ||||||||||||
национальности матери в | внести в свидетельство | не вносить в свидетельство | ||||||||||
свидетельство о рождении ребенка | ||||||||||||
Место жительства | ||||||||||||
Документ, удостоверяющий | ||||||||||||
личность | (наименование) | |||||||||||
серия | N | , | ||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | ||||||||||||
, | ||||||||||||
(дата выдачи) | ||||||||||||
Сведения об отце ребенка (отметить знаком V): | |||||||||||||||||||||||||
внести | |||||||||||||||||||||||||
Сведения об отце: | |||||||||||||||||||||||||
фамилия (указывается по фамилии матери) | |||||||||||||||||||||||||
имя | |||||||||||||||||||||||||
отчество | |||||||||||||||||||||||||
не вносить | |||||||||||||||||||||||||
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты | |||||||||||||||||||||||||
документа): | |||||||||||||||||||||||||
медицинское свидетельство о рождении: | |||||||||||||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | |||||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||||
серия | N | от | " | " | г. | ||||||||||||||||||||
заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка вне медицинской | |||||||||||||||||||||||||
организации и без оказания медицинской помощи от | " | " | г., | ||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже) | |||||||||||||||||||||||||
решение суда об установлении факта рождения от | " | " | г., | ||||||||||||||||||||||
(наименование суда) | |||||||||||||||||||||||||
С заявлением о рождении моего ребенка уполномочиваю обратиться | |||||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица) | |||||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||||
(адрес места жительства уполномоченного лица) | |||||||||||||||||||||||||
серия | N | , | |||||||||||||||||||||||
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица) | |||||||||||||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | |||||||||||||||||||||||||
, | . | ||||||||||||||||||||||||
(дата выдачи) | |||||||||||||||||||||||||
"__" ____________ 20__ г. | |||||||||||||||||||||||||
(подпись матери) | |||||||||||||||||||||||||
________________
Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Заполняется в случаях, когда регистрация рождения осуществляется уполномоченным лицом в соответствии с пунктом 2 статьи 16 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".