Об утверждении форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния и Правил заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния (утратил силу с 18.06.2018 на основании приказа Минюста России от 30.05.2018 N 91)

Заявление поступило:

(наименование органа ЗАГС)

личный прием

через Единый портал государственных

и муниципальных услуг (функций)

Заявление принято

"___" _________ 20___ г.,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

рег. N

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

и подпись должностного лица)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)

Запись акта о рождении

N

(контактный телефон)

от

"

"

20

г.

Просим:

произвести государственную регистрацию рождения ребенка:

пол (отметить знаком V):

мужской

женский

дата рождения:

"

"

20

г.;

присвоить ребенку:

фамилию

имя

отчество

;

указать место рождения ребенка

Мать

Отец

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

"__" _______________ ____ г.

"__" _______________ ____ г.

Место рождения

Гражданство

Национальность

Внесение сведений о

национальности  

внести в свидетельство

внести в свидетельство

родителей в

свидетельство о

не вносить в

не вносить в

рождении ребенка

свидетельство

свидетельство

(отметить знаком V)

Место жительства

Документ,

удостоверяющий

(наименование)

(наименование)

личность

серия

N

,

серия

N

,

(наименование органа, выдавшего документ)

(наименование органа, выдавшего документ)

,

,

(дата выдачи)

(дата выдачи)

Основание для внесения сведений об отце:

свидетельство о заключении брака:

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

,

запись акта N

 от

"

"

г.,

Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты

документа):

медицинское свидетельство о рождении:

(наименование органа, выдавшего документ)

серия

N

от

"

"

г.

заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка вне медицинской

организации и без оказания медицинской помощи от

"

"

г.,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

,

решение суда об установлении факта рождения от

"

"

г.,

(наименование суда)

С заявлением о рождении нашего ребенка уполномочиваем обратиться:

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

,

(адрес места жительства уполномоченного лица)

серия

N

,

(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)

(наименование органа, выдавшего документ)

,

.

(дата выдачи)

(подпись отца)

(подпись матери)

"

"

20

г.