О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних (с изменениями на 19 ноября 2020 года)

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего:

.

     Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)

     Дата рождения:

     2. Полис обязательного медицинского страхования: серия

N ________________.

     Страховая медицинская организация:

.

     3. Страховой номер индивидуального лицевого счета

.

     4. Адрес места жительства (пребывания):

.

5. Категория: ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей; ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации; нет категории (нужное подчеркнуть).

6. Полное наименование медицинской организации, в которой несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь:

.

     7. Адрес места нахождения медицинской организации, в которой несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь:

.

     8. Полное наименование образовательной организации, в которой обучается

несовершеннолетний:

.

     9. Адрес места нахождения образовательной организации, в которой обучается

несовершеннолетний:

.

     10. Дата начала профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего (далее -

профилактический осмотр):

.

     11. Полное наименование и адрес места нахождения медицинской организации, проводившей

профилактический осмотр:

.

12. Оценка физического развития с учетом возраста на момент профилактического осмотра: _____ (число дней) ________ (месяцев) ________ лет.

12.1. Для детей в возрасте 0-4 лет: масса (кг) ________; рост (см) _______; окружность головы (см) _______; физическое развитие нормальное, с нарушениями (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).

12.2. Для детей в возрасте 5-17 лет включительно: масса (кг) _______; рост (см) _______; нормальное, с нарушениями (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).

13. Оценка психического развития (состояния):

13.1. Для детей в возрасте 0-4 лет:

     познавательная функция (возраст развития)

;

     моторная функция (возраст развития)

;

     эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции (возраст развития)

;

     предречевое и речевое развитие (возраст развития)

.

     13.2. Для детей в возрасте 5-17 лет:

     13.2.1. Психомоторная сфера: (норма, нарушения) (нужное подчеркнуть).

     13.2.2. Интеллект: (норма, нарушения) (нужное подчеркнуть).

     13.2.3. Эмоционально-вегетативная сфера: (норма, нарушения) (нужное подчеркнуть).

     14. Оценка полового развития (с 10 лет):

     14.1. Половая формула мальчика: Р ____ Ах ____ Fa ____.

14.2. Половая формула девочки: Р ____ Ах ____ Ma ____ Me ____;

характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев) _______; menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, умеренные, скудные, болезненные и безболезненные (нужное подчеркнуть).

     15. Состояние здоровья до проведения настоящего профилактического осмотра:

     15.1. Практически здоров

(код по МКБ).

________________
      Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.

     15.2. Диагноз

(код по МКБ).

     15.2.1. Диспансерное наблюдение установлено: да, нет (нужное подчеркнуть).

     15.3. Диагноз

(код по МКБ).

     15.3.1. Диспансерное наблюдение установлено: да, нет (нужное подчеркнуть).

     15.4. Диагноз

(код по МКБ).

     15.4.1. Диспансерное наблюдение установлено: да, нет (нужное подчеркнуть).

     15.5. Диагноз

(код по МКБ).

     15.5.1. Диспансерное наблюдение установлено: да, нет (нужное подчеркнуть).

     15.6. Диагноз

(код по МКБ).

     15.6.1. Диспансерное наблюдение установлено: да, нет (нужное подчеркнуть).

     15.7. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).

     15.8. Медицинская группа для занятий физической культурой: I, II, III, IV, не допущен (нужное подчеркнуть).

     16. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего профилактического осмотра:

     16.1. Практически здоров

(код по МКБ).

     16.2. Диагноз

(код по МКБ):

     16.2.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.2.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).

16.2.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).

16.2.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).

16.2.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).

16.2.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).

     16.3. Диагноз

(код по МКБ):

     16.3.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.3.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).

16.3.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).

     16.3.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).

     16.3.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).

     16.3.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).

     16.4. Диагноз

(код по МКБ):

16.4.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.4.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

16.4.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).

16.4.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).

16.4.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).

16.4.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).

     16.5. Диагноз

(код по МКБ):

     
     16.5.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

     16.5.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).

16.5.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).

16.5.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).

16.5.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).

16.5.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).

     16.6. Диагноз

(код по МКБ):

     
     16.6.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.6.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).

     
     16.6.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).

16.6.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).

16.6.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).

16.6.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).

16.7. Инвалидность: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да":

с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть);

     установлена впервые (дата)

;

     дата последнего освидетельствования

.

     16.8. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).

     16.9. Медицинская группа для занятий физической культурой: I, II, III, IV, не допущен (нужное подчеркнуть).

17. Рекомендации по формированию здорового образа жизни, режиму дня, питанию, физическому развитию, иммунопрофилактике, занятиям физической культурой:

.

18. Рекомендации по проведению диспансерного наблюдения, лечению, медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению:

.

Врач

(подпись)

(И.О.Фамилия)

Руководитель медицинской организации

(подпись)

(И.О.Фамилия)

     Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

М.П.