Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче заключений об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации

АНКЕТА
работника, который в соответствии со своими служебными обязанностями должен иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям

_______________

Анкета заполняется собственноручно печатными буквами или с использованием технических средств без сокращений, исправлений. Заполнению подлежат все пункты анкеты.

1. Фамилия

Место для фото

Имя

Отчество (при наличии)

(если меняли фамилию, имя или отчество (при наличии), указать предыдущие Ф.И.О. и дату смены)

2. Дата рождения

3. Место рождения

(населенный пункт, район, область, край, республика)

4. Гражданство

(если ранее являлись гражданином другого государства, указать какого)

5. Адрес регистрации по месту жительства

6. Адрес регистрации по месту пребывания

7. Паспорт

(серия, номер, кем и когда выдан)

Я,

,

(фамилия, инициалы работника, заполняющего анкету)

заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными, а также подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных в объеме, необходимом для предоставления государственных услуг.

"

"

20

г.

(подпись работника)