(Рекомендуемый образец)
МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(наименование территориального органа МВД России) |
(наименование подразделения, уполномоченного выдавать заключения) |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к прекурсорам наркотических средств и психотропных веществ, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое и особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе совершенное за пределами Российской Федерации
"____" _________________ 20___ г. | N | |||
Выдано: | ||||
(полное наименование юридического лица (с указанием его организационно-правовой формы), | ||||
филиала юридического лица или фамилия, имя и (в случае если имеется) | ||||
отчество индивидуального предпринимателя) | ||||
Адрес: | ||||
(места нахождения - для юридического лица, филиала или места жительства - для | ||||
индивидуального предпринимателя) | ||||
Адрес места осуществления деятельности: | ||||
(индивидуального предпринимателя) | ||||
Настоящее заключение выдано на следующих лиц, в отношении которых сведений о судимости не имеется: | ||||
N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | Место рождения | Адрес регистрации по месту жительства | Адрес регистрации по месту пребывания |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
(должность, специальное звание) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||
М.П. |