Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче заключений об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к прекурсорам наркотических средств и психотропных веществ, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое и особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе совершенное за пределами Российской Федерации
Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по
предоставлению государственной
услуги по выдаче заключений об
отсутствии у работников, которые
в силу своих служебных
обязанностей получат доступ
непосредственно к прекурсорам
наркотических средств и психотропных
веществ, непогашенной или
неснятой судимости за преступление
средней тяжести, тяжкое и особо
тяжкое преступление или преступление,
связанное с незаконным оборотом
наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров
либо с незаконным культивированием
наркосодержащих растений,
в том числе совершенное
за пределами Российской Федерации
Форма
АНКЕТА
работника, который в силу своих служебных обязанностей получит доступ непосредственно к прекурсорам
1. Фамилия | Место для фото | |||||
Имя | ||||||
Отчество (при наличии) | ||||||
(если меняли фамилию, имя или отчество (при наличии), указать предыдущие Ф.И.О. и дату смены) | ||||||
2. Дата рождения | ||||||
3. Место рождения | ||||||
(населенный пункт, район, область, край, республика) | ||||||
4. Гражданство | ||||||
(если ранее являлись гражданином другого государства, указать какого) | ||||||
5. Адрес регистрации по месту жительства | ||||||
6. Адрес регистрации по месту пребывания | ||||||
7. Паспорт | ||||||
(серия, номер, кем и когда выдан) | ||||||
Я, | ||||||
(фамилия, инициалы работника, заполняющего анкету) | ||||||
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными, а также подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных в объеме, необходимом для предоставления государственных услуг. | ||||||
"___" _________________ 20___ г. | ||||||
(подпись работника) | ||||||
________________
Анкета заполняется собственноручно печатными буквами или с использованием технических средств без сокращений, исправлений. Заполнению подлежат все пункты анкеты.