N | N пункта Перечня обору- | Наименование | Назначение | Тип, изгото- | Завод- | Реквизиты документа, подтвержда- | Реквизиты сертификата соответствия** (с приложением копий документов) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
________________ * Договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии) правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство. ** Реквизиты сертификата соответствия (N и срок действия) указываются для средств, для которых требование о наличии сертификата установлено Перечнем оборудования. |
(Наименование должности руководителя юридического лица) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | ||||
М.П. | ||||||
(при наличии печати) | ||||||
или: | ||||||
(подпись) | (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) | |||||
М.П. | ||||||
(при наличии печати) |