Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации (с изменениями на 2 декабря 2020 года) (утратил силу с 14.02.2023 на основании приказа ФСТЭК России от 12.01.2023 N 4)

Приложение N 2
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по
предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по разработке и
производству средств защиты
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 года N 133
(В редакции, введенной в действие
с 1 января 2021 года
приказом ФСТЭК России
от 2 декабря 2020 года N 141. -
См. предыдущую редакцию)

Недействующий

(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

(при наличии печати)

Форма


			Федеральная служба по техническому и экспортному контролю
			Старая Басманная ул., д.17, Москва, 105066
Исх. от ________________ 20____ г.
N

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю


Прошу предоставить
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
лицензию на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации по следующим видам работ:


(виды работ, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171, которое намерено осуществлять индивидуальный предприниматель)
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:
			.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
			.

Адрес для переписки:
	(почтовый адрес)

Телефон (факс) с указанием кода города			.

Адрес электронной почты:			.

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП):
			,
			.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):			,
			.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:
			.
(указываются по собственной инициативе заявителя)

Уведомление о предоставлении лицензии прошу направить в форме электронного документа/на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Выписку из реестра лицензий прошу предоставить в форме электронного документа/на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).


Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения платы за предоставление выписки из реестра лицензий на бумажном носителе:
	.
(указываются по собственной инициативе заявителя)

Приложение: Сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 171, на ________ л.

Опись прилагаемых документов на ________ л.