Форма
Бланк организации | Федеральная служба | ||
Старая Басманная ул., д.17, | |||
Исх. от ________________ 20____ г. | |||
N | |||
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации юридическому лицу
Прошу предоставить | |||||||||
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица, его организационно-правовая форма) | |||||||||
лицензию на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации по следующим видам работ: | |||||||||
(виды работ, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171, которое намерено осуществлять юридическое лицо) | |||||||||
Адрес юридического лица: | |||||||||
. | |||||||||
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: | |||||||||
. | |||||||||
Адрес для переписки: | |||||||||
. | |||||||||
(почтовый адрес юридического лица) | |||||||||
Телефон (факс) с указанием кода города | . | ||||||||
Адрес электронной почты: | . | ||||||||
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): | , | ||||||||
. | |||||||||
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц) | |||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): | , | ||||||||
. | |||||||||
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе) | |||||||||
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: | |||||||||
. | |||||||||
(указываются по собственной инициативе заявителя) | |||||||||
Уведомление о предоставлении лицензии прошу направить в форме электронного документа /на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Выписку из реестра лицензий прошу предоставить в форме электронного документа/на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения платы за предоставление выписки из реестра лицензий на бумажном носителе: | |
. | |
(указываются по собственной инициативе заявителя) | |
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования: | |
. | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов) | |
Приложение: Сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 171, на ________ л.
Опись прилагаемых документов на ________ л.
(наименование должности руководителя юридического лица) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | ||
М.П. | ||||
(при наличии печати) |