Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по технической защите конфиденциальной информации (с изменениями на 2 декабря 2020 года) (утратил силу с 14.02.2023 на основании приказа ФСТЭК России от 12.01.2023 N 3)

Федеральная служба
по техническому
и экспортному контролю

Старая Басманная ул., д.17,
Москва, 105066

Исх. от

20

г.

N

     Прошу переоформить

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

лицензию на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации, регистрационный N ______, предоставленную ФСТЭК России "___" ____________ 20___ г., в связи с

.

(причины переоформления в соответствии с пунктами 1-10 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

     Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг:

.

(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)

     Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:

.

     Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

.

     Адрес для переписки:

.

(почтовый адрес)

     Адрес электронной почты:

.

     Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП):

     ,

.

(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

,

.

(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:

.

(указываются по собственной инициативе заявителя)

Уведомление о предоставлении лицензии прошу направить в форме электронного документа/на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Выписку из реестра лицензий прошу предоставить в форме электронного документа/на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения платы за предоставление выписки из реестра лицензий на бумажном носителе:

.

(указываются по собственной инициативе заявителя)

     Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:

,

(подпись)

(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

М.П.
(при наличии печати)