Форма
Бланк организации | Федеральная служба | ||||||
Исх. от | 20 | г. | |||||
N |
Заявление
о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации (для юридического лица)
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица, его организационно-правовая форма) | ||||||||||
в лице | ||||||||||
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя) | ||||||||||
сообщает о намерении прекратить деятельность по технической защите конфиденциальной информации, осуществляемую в соответствии с лицензией регистрационный N ____, предоставленной ФСТЭК России "___" _________________ 20___ г. | ||||||||||
Адрес юридического лица: | ||||||||||
. | ||||||||||
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: | ||||||||||
. | ||||||||||
Адрес для переписки: | . | |||||||||
(почтовый адрес юридического лица) | ||||||||||
Адрес электронной почты: | . | |||||||||
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): | , | |||||||||
, | ||||||||||
. | ||||||||||
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц) | ||||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): | , | |||||||||
. | ||||||||||
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе) | ||||||||||
Уведомление о прекращении действия лицензии прошу направить форме электронного документа/на бумажном носителе (нужное подчеркнуть). | ||||||||||
(наименование должности руководителя юридического лица) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | ||||||||
М.П. |