N п/п | N пункта Перечня обору- | Наиме- | Назначение | Тип, изгото- | Заводской N (N копии) | Реквизиты документа, подтвер- | Реквизиты сертификата соответствия** (с приложением копий документов) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
________________
* Договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии) правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство.
** Реквизиты сертификата соответствия (N и срок действия) указываются для средств, для которых требование о наличии сертификата установлено Перечнем оборудования.
(наименование должности руководителя юридического лица) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | ||
М.П. | ||||
или | ||||
(подпись) | (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) | |||
М.П. |