Об утверждении форм бланков свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния (утратил силу с 13.07.2018 на основании приказа Минюста России от 19.06.2018 N 123)

(фамилия)

(имя, отчество)

(гражданство)

"__" ____________ ____ г.

(дата рождения)

(национальность)

(место рождения)

и

(фамилия)

(имя, отчество)

(гражданство)

"__" ____________ ____ г.

(дата рождения)

(национальность)

(место рождения)

расторгли брак, о чем

года

месяца

числа

составлена запись акта о расторжении брака N

После расторжения брака присвоена фамилия:

ему (ей):

Брак прекращен

(число, месяц, год)

на основании

от "___" _______________ ____ г.

Место государственной регистрации

(наименование органа записи актов гражданского состояния)

Место выдачи свидетельства

(наименование органа записи актов гражданского состояния)

Свидетельство выдано

(фамилия)

(имя, отчество)