Об утверждении форм записей актов гражданского состояния (утратил силу с 13.07.2018 на основании приказа Минюста России от 19.06.2018 N 123)

Место для наименования органа записи актов гражданского состояния

Формат 210 x 297 мм

ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N

от "__" _______________ ____ г.

1.

Фамилия

2.

Имя

3.

Отчество

4.

Дата рождения

5.

Место рождения

6.

Пол

7.

Гражданство

8.

Национальность*

9.

Момент смерти/дата смерти

10.

Место смерти

11.

Причина смерти

12.

Документ, подтверждающий факт смерти

13.

Последнее место жительства умершего

14.

Документ, удостоверяющий личность умершего

15.

Реквизиты выданного свидетельства

16.

Иные сведения

17.

Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя, наименование и адрес органа, организации или учреждения, сделавших заявление о

смерти

V

(подпись заявителя)

Печать органа записи актов гражданского состояния

Руководитель органа записи актов гражданского состояния
(уполномоченный работник)

(подпись)

(расшифровка подписи)