Об утверждении форм записей актов гражданского состояния (утратил силу с 13.07.2018 на основании приказа Минюста России от 19.06.2018 N 123)

Место для наименования органа записи актов гражданского состояния

Формат 210 x 297 мм

ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N

от "__" _______________ ____ г.

ДО ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ

ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ

1.

Фамилия

2.

Имя

3.

Отчество

4.

Дата рождения

5.

Место рождения

6.

Реквизиты записи акта о рождении

7.

Гражданство

8.

Национальность*

9.

Место жительства

10.

Документ, удостоверяющий личность

11.

Реквизиты выданного свидетельства

12.

Иные сведения

13.

Подпись лица, переменившего имя

V

Печать органа записи актов гражданского состояния

Руководитель органа записи актов гражданского состояния
(уполномоченный работник)

(подпись)

(расшифровка подписи)