Место для наименования органа записи актов гражданского состояния | Формат 210 x 297 мм |
ЗАПИСЬ АКТА | |
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N | |
от "__" _______________ ____ г. | |
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ | |||
ДО УСТАНОВЛЕНИЯ ОТЦОВСТВА | ПОСЛЕ УСТАНОВЛЕНИЯ ОТЦОВСТВА | ||
1. | Фамилия | ||
2. | Имя | ||
3. | Отчество | ||
4. | Пол | ||
5. | Дата рождения | ||
6. | Место рождения | ||
7. | Реквизиты записи акта о рождении | ||
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ | |||
МАТЬ | ОТЕЦ | ||
8. | Фамилия | ||
9. | Имя | ||
10. | Отчество | ||
11. | Дата рождения | ||
12. | Место рождения | ||
13. | Гражданство | ||
14. | Национальность* | ||
15. | Место жительства отца ребенка | ||
16. | Основание для государственной регистрации установления отцовства | ||
Оборотная сторона
17. | Документ, удостоверяющий личность | ||||||
18. | Реквизиты выданного свидетельства | ||||||
19. | Иные сведения | ||||||
20. | Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей) | ||||||
V | V | ||||||
(подпись) | (подпись) | ||||||
Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя (заявителей).
Печать органа записи актов гражданского состояния |
| |||
(подпись) | (расшифровка подписи) |
СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:
СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:
Место для нанесения штрихового кода