Место для наименования органа записи актов гражданского состояния | Формат 210 x 297 мм |
ЗАПИСЬ АКТА | |
ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)* N | |
от "__" ________________ ____ г. | |
СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ | |||
ДО УСЫНОВЛЕНИЯ | ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ | ||
1. | Фамилия | ||
2. | Имя | ||
3. | Отчество | ||
4. | Дата рождения | ||
5. | Место рождения | ||
6. | Реквизиты записи акта о рождении | ||
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ | |||
ОТЕЦ | МАТЬ | ||
7. | Фамилия | ||
8. | Имя | ||
9. | Отчество | ||
10. | Дата рождения | ||
11. | Место рождения | ||
12. | Гражданство | ||
13. | Национальность** | ||
СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЯХ (УСЫНОВИТЕЛЕ) | |||
ОН | ОНА | ||
14. | Фамилия | ||
15. | Имя | ||
16. | Отчество | ||
17. | Дата рождения | ||
Оборотная сторона
18. | Место рождения | ||||||
19. | Гражданство | ||||||
20. | Национальность*** | ||||||
21. | Место жительства | ||||||
22. | Документ, удостоверяющий личность | ||||||
23. | Реквизиты записи акта о заключении брака усыновителей | ||||||
24. | Основание для государственной регистрации усыновления | ||||||
25. | Записываются ли усыновители(ль) родителями(ем) ребенка | ||||||
26. | Реквизиты выданного свидетельства | ||||||
27. | Иные сведения | ||||||
28. | Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей) | ||||||
V | V | ||||||
(подпись) | (подпись) | ||||||
________________
* Усыновление (удочерение) - далее усыновление.
** Строка заполняется при наличии сведений о национальности родителей в записи акта о рождении или в свидетельстве о рождении ребенка.
*** Строка заполняется по желанию усыновителей.
Печать органа записи актов гражданского состояния |
| |||
(подпись) | (расшифровка подписи) |
СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:
СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:
Место для нанесения штрихового кода