Место для наименования органа записи актов гражданского состояния | Формат 210 x 297 мм |
ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N | |
от "__" ________________ ____ г. | |
СВЕДЕНИЯ О ЛИЦАХ, РАСТОРГНУВШИХ БРАК | |||
ОН | ОНА | ||
1. | Фамилия до расторжения брака | ||
2. | Фамилия после расторжения брака | ||
3. | Имя | ||
4. | Отчество | ||
5. | Дата рождения | ||
6. | Место рождения | ||
7. | Гражданство | ||
8. | Национальность* | ||
9. | Образование* | ||
10. | Первый или повторный брак* | ||
11. | Количество общих детей, не достигших совершеннолетия* | ||
12. | Дата прекращения брака | ||
13. | Основание для государственной регистрации расторжения брака | ||
14. | Реквизиты записи акта о заключении брака | ||
15. | Место жительства | ||
Оборотная сторона
ОН | ОНА | ||||||
16. | Документ, удостоверяющий личность | ||||||
17. | Реквизиты выданных свидетельств | ||||||
18. | Иные сведения | ||||||
19. | Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей) | ||||||
V | V | ||||||
(подпись) | (подпись) | ||||||
Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию лиц, расторгнувших брак.
Печать органа записи актов гражданского состояния |
| |||
(подпись) | (расшифровка подписи) |
СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:
СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:
Место для нанесения штрихового кода