Место для наименования органа записи актов гражданского состояния | Формат 210 x 297 мм |
ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N | |
от "__" ________________ ____ г. | |
СВЕДЕНИЯ О ЛИЦАХ, ЗАКЛЮЧИВШИХ БРАК | |||
ОН | ОНА | ||
1. | Фамилия до заключения брака | ||
2. | Фамилия после заключения брака | ||
3. | Имя | ||
4. | Отчество | ||
5. | Дата рождения | ||
Возраст | исполнилось ________ | исполнилось ________ | |
6. | Место рождения | ||
7. | Гражданство | ||
8. | Национальность* | ||
9. | Образование* | ||
10. | Семейное положение до вступления в настоящий брак | ||
11. | Документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака | ||
12. | Количество общих детей, не достигших совершеннолетия* | ||
13. | Место жительства | ||
14. | Документ, удостоверяющий личность | ||
Оборотная сторона
15. | Дата заключения брака | ||||||
16. | Реквизиты выданного свидетельства | ||||||
17. | Иные сведения | ||||||
18. | Подписи лиц, заключивших брак | ||||||
V | V | ||||||
Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию лиц, заключивших брак.
Подтверждаем, что обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в ст.14 Семейного кодекса Российской Федерации, не имеется.
V | V | ||||
(подписи лиц, вступающих в брак) | |||||
Печать органа записи актов гражданского состояния |
| |||
(подпись) | (расшифровка подписи) |
СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:
СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:
Место для нанесения штрихового кода