Место для наименования органа записи актов гражданского состояния | Формат 210 x 297 мм |
ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N | |
от "__" ________________ ____ г. | |
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ | |||
1. | Фамилия | ||
2. | Имя | ||
3. | Отчество | ||
4. | Пол | ||
5. | Дата рождения | ||
6. | Место рождения | ||
7. | Количество родившихся детей | ||
8. | Живорожденный или мертворожденный | ||
9. | Документ, подтверждающий факт рождения ребенка | ||
10. | Основание восстановления записи акта о рождении | ||
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ | |||
ОТЕЦ | МАТЬ | ||
11. | Фамилия | ||
12. | Имя | ||
13. | Отчество | ||
14. | Дата рождения | ||
15. | Место рождения | ||
16. | Гражданство | ||
17. | Национальность* | ||
18. | Место жительства | ||
Оборотная сторона
ОТЕЦ | МАТЬ | ||||||
19. | Документ, удостоверяющий личность | ||||||
20. | Сведения об отце указаны на основании | ||||||
21. | Реквизиты выданного свидетельства | ||||||
22. | Иные сведения | ||||||
23. | Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей), наименование и адрес органа или организации, заявивших о рождении ребенка | ||||||
V | V | ||||||
(подпись) | (подпись) | ||||||
Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию родителей (родителя).
Печать органа записи актов гражданского состояния |
| |||
(подпись) | (расшифровка подписи) |
СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:
СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:
Место для нанесения штрихового кода