Об утверждении типовых форм документов, необходимых для подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к сети газораспределения, и о внесении изменений в Правила подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к сетям газораспределения (с изменениями на 21 декабря 2018 года) (утратило силу с 18.10.2021 на основании постановления Правительства Российской Федерации от 13.09.2021 N 1547)

АКТ
разграничения эксплуатационной ответственности сторон

"

"

20

г.

, именуемое в дальнейшем

(полное наименование газораспределительной организации)

исполнителем, в лице

,

(фамилия, имя, отчество лица - представителя газораспределительной организации)

действующего на основании

,

(устава, доверенности, иных документов)

с одной стороны, и

,

(полное наименование заявителя - юридического лица; фамилия, имя, отчество заявителя - физического лица)

именуемый в дальнейшем заявителем, в лице

,

(фамилия, имя, отчество лица - представителя заявителя)

действующего на основании

,

(устава, доверенности, иных документов)

с другой стороны, в дальнейшем именуемые сторонами, оформили и подписали настоящий акт о том, что границей разграничения эксплуатационной ответственности сторон является:

.

Схема газопроводов с указанием границы разграничения эксплуатационной ответственности

На схеме указать:

изображение объекта и сети газопотребления заявителя, подключенные к сети газораспределения исполнителя;

границу эксплуатационной ответственности сторон;

длину, диаметр и материал труб;

размещение пункта редуцирования (при наличии)

Условные обозначения:

1.

2.

Характеристика газопроводов

Газопроводы

сеть газораспределения

сеть газопотребления

Рабочее давление

Способ прокладки

Диаметр, мм

Материал труб

Технологическое устройство

Подписи сторон
(для договора с юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем)

Исполнитель

Заявитель

(должность лица, действующего от имени газораспределительной организации)

(должность лица, действующего от имени юридического лица)

(фамилия, имя, отчество исполнителя)

(фамилия, имя, отчество заявителя)

(подпись)

(подпись)

Подписи сторон
(для договора с физическим лицом)

Исполнитель

Заявитель

(должность лица, действующего от имени газораспределительной организации)

(фамилия, имя, отчество исполнителя)

(фамилия, имя, отчество заявителя)

(подпись)

(подпись)